様式第2号(第4条関係)

協力員登録承諾書

　　申請者　　　住所　愛西市

　　　　　　　　氏名

　　　　　　　　電話

　私は、上記の者の愛西市緊急通報システム事業の協力員になることを承諾します。

　協力員1	住所	　	
	ふりがな
氏名	　　　	
	電話	関係(続柄)　　　　	
	在宅時間	～　　　　　　　　　　合鍵　　有・無	

　協力員2	住所	　	
	ふりがな
氏名	　　　	
	電話	関係(続柄)　　　　	
	在宅時間	～　　　　　　　　　　合鍵　　有・無	

　協力員3	住所	　	
	ふりがな
氏名	　　　	
	電話	関係(続柄)民生委員	
	在宅時間	～　　　　　　　　　　合鍵　　有・無