様式第4号(第6条関係)

緊急通報システム事業利用承諾書
年　　月　　日　
　　(あて先)愛西市長

利用者　　　　　　　　　　
住所　　愛西市　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　愛西市緊急通報システム事業を利用するにあたり、下記事項について承諾します。
記
1　緊急通報を発し、その後受信センターからの連絡に応答しない場合には、関係者等が住宅内へ立ち入ること。
2　救助の際、必要かつやむを得ない行為により、住宅等の一部に損壊が生じても、賠償責任を問わないこと。
3　この事業の利用を辞退するとき、または実施要綱第１０条第１項の要件に至ったときには、機器等を市に返還・帰属することに異議のないこと。
4　利用者の責に帰すべき事由により機器の紛失・破損が発生したときは、利用者はその回復に要する費用を負担しなければならない。