様式第１号（第４条関係）

愛西市マスコットキャラクター「あいさいさん」デザイン使用承認申請書（非営利用）

年　　月　　日

　（宛先）愛西市長　

申請者　　住所（所在地）〒　　　－

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名（名称及び代表者名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおりマスコットキャラクターを使用したいので、愛西市マスコットキャラクター使用取扱要綱第４条の規定により申請します。
　なお、愛西市マスコットキャラクター使用取扱要綱第１１条の規定により使用承認の取り消しがされた場合には、直ちに使用を中止することを誓約します。
記
商品等の名称		
使用方法		
使用数・製作数		
使用デザイン	色	　　　　カラー　・　モノクロ	
	名称	　　　　あり　・　なし	
	パターン		
※添付書類等
　①キャラクターの使用計画がわかる図面等
　②その他市長が必要と認めたもの