様式第１号の２（第４条関係）

愛西市マスコットキャラクター「あいさいさん」デザイン使用承認申請書（営利用）

年　　月　　日

　（宛先）愛西市長　

申請者　　住所（所在地）〒　　　－

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名（名称及び代表者名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおりマスコットキャラクターを使用したいので、愛西市マスコットキャラクター使用取扱要綱第４条の規定により申請します。
　なお、愛西市マスコットキャラクター使用取扱要綱第１１条の規定により使用承認の取り消しがされた場合には、直ちに使用を中止することを誓約します。
記
商品等の名称		
種類	　　　　　　　種類（色違いやサイズ違いの商品点数を記入してください。）	
具体的な内容
（数量・サイズ・製造予定数・販売価格等を記載してください。）		
主な販売場所		
担当者連絡先	住所		
	所属・氏名		
	電話		
	ＦＡＸ		
	メール		
※添付書類等
　①キャラクターの使用計画がわかる図面等
　②会社概要等の事業内容がわかる資料
　③その他市長が必要と認めたもの