様式第４号（第１０条関係）

愛西市マスコットキャラクター「あいさいさん」デザイン使用承認変更申請書（非営利用）

年　　月　　日

　（宛先）愛西市長　

申請者　　住所（所在地）〒　　　－

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名（名称及び代表者名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　添付した愛西市マスコットキャラクター「あいさいさん」デザイン使用承認通知書のとおり承認を受けた商品等について、内容を変更したいので、愛西市マスコットキャラクター使用取扱要綱第１０条第１項の規定により次のとおり申請します。
記
	承認番号	　　　愛西企第　　　　号	
	旧	新	
商品等の名称			
使用方法			
使用数・製作数			
使用デザイン
（色・名称・パターンを記載してください。）			
※添付書類
　①キャラクターの使用計画がわかる図面等
　②本申請に係る愛西市マスコットキャラクター「あいさいさん」デザイン使用承認通知書の原本及び変更承認を受けている場合は、過去の変更承認に係るすべての愛西市マスコットキャラクター「あいさいさん」デザイン使用変更承認通知書の原本
　③その他市長が必要と認めたもの