様式第６号（第１２条関係）

愛西市マスコットキャラクター「あいさいさん」商品等販売実績報告書

年　　月　　日

　（宛先）愛西市長　

申請者　　住所（所在地）〒　　　－

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名（名称及び代表者名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　承認を受けた商品等の販売について、愛西市マスコットキャラクター使用取扱要綱第
１２条の規定により報告します。
記
承認番号		
商品等の名称		
決算期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
販売数量		
売上額	　　　　　　　　　　　　　円	

担当者連絡先	住所		
	所属・氏名		
	電話		
	ＦＡＸ		
	メール		
※承認を受けた商品が複数に渡る場合は、欄の追加（別紙記載可）してください。
※商品個別の売上額を算出することが困難な場合は、担当課までご相談ください。
※本報告書にて報告いただいた内容は、愛西市マスコットキャラクターの商品に関する経済効果を測定する目的でのみ使用します。また、事業者様ごと、商品ごとの売上額を公表することはありません。