受付者	　　	
耐用年数	　　年	
福祉	有・無	
入外区分	入・外	
本人確認	有・無	
納付確認		

様式第６号（第７条関係）

国民健康保険療養費支給申請書

被保険者証記号番号		個人番号													
対象者氏名		生年月日	年　　月　　日	男・女	
療養を受けた医療機関等の名称と所在地		
療養に従事した医師等の氏名		
療養の給付等を受けることができなかった理由	□　補装具による治療のため　　□　保険証未提示のため
□　海外療養費のため　　　　　□　その他（　　　　　　　　）	
傷病名及び原因		
発病または負傷した日		療養期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
傷病の経過				
療養内容				
療養につき算定した費用の額		
振込先	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	
	種目	口座番号	口座名義人（カタカナ）	
	１　普通
２　当座
３　その他									
　上記のとおり申請します。　　　　　　　　　　　　交通事故等の第三者行為（　有　・　無　）
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　世帯主　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
（あて先）愛西市長	
（委任欄）

　私は　　　　　　　　　　を代理人と定め、次の権限を委任します。

　この申請に基づく給付費の受領に関すること。

　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	

費用額	保険者負担額	被保険者負担額	備考	
			一般　　退職　
１割　　２割　　３割