様式第1号(第4条関係)
高齢者等見守りシステム事業利用申請書
年　　月　　日　　
　　(あて先)愛西市長　　　　
申請者　住所　愛西市　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　愛西市高齢者等見守りシステム事業を利用したいので、次のとおり申請します。
　なお、救助の際、必要かつやむを得ない行為により、住居等の一部に損壊が生じても、異議の申出を行いません。
記
申請者	ふりがな
氏名		生年月日	年　　月　　日生	
	住所	愛西市	電話	　	
親族等連絡先(家族状況)	氏名	住所	続柄	電話	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
住宅管理者名
(借家)	　	住所	　	電話	　	
申請理由	　

	
対象者区分
（第３条）	　第１号　・　第２号　・　第３号　・　第４号　・　第５号