別ウィンドウで開きます
更新日：2023年4月1日
HPVワクチンの積極的な接種勧奨が差し控えられていた期間に定期接種の機会を逃した方で、定期接種の対象年齢を過ぎて、令和4年3月31日までにHPVワクチンの任意接種を自費で受けた方に接種の費用助成（以下、償還払い）を実施します。
以下の条件を全て満たす方
①令和4年4月1日時点で愛西市に住民登録があること
②平成9年4月2日～平成17年4月1日生まれの女性
③16歳となる日の属する年度の末日までに（定期接種の対象期間内に）HPVワクチンの定期接種において3回の接種を完了していないこと
④17歳となる日の属する年度から令和4年3月31日までに国内の医療機関でHPVワクチンの任意接種を受け、実費を負担した方
⑤償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていないこと
※ただし、償還払いと同種のものであると愛西市が認める費用助成を愛西市以外の市区町村から受けた方は対象にはなりません。
令和7年3月31日まで
| 提出書類 | 概要 |
|---|---|
| 愛西市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 | 市が定める申請書（様式第1号） |
被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し | 住民票、運転免許証、健康保険証等 ※申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの |
| 振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し | 口座番号確認用 |
| 任意接種時に支払った領収書及び接種回数を証明できる書類の原本 | 領収書、明細書、支払証明書等 |
| 接種記録が確認できる書類 | 母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し、予診票の写し等 または 愛西市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）※接種した医療機関が記載したもの |
| 愛西市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用支給請求書 | 市が定める請求書（様式第5号） |
申請書類
〒496-0907
愛西市稲葉町米野225番地1
愛西市役所健康推進課
HPVワクチン償還払い担当宛て
愛西市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号）